…………………………………
	(miejscowość, data)

…………………………………
	(imię i nazwisko)

…………………………………
…………………………………
	(adres zamieszkania)

Burmistrz Frampola
ul. Radzięcka 8
23-440 Frampol

ZGŁOSZENIE
eksploatacji przydomowej oczyszczalni ścieków

Na podstawie art. 152 ust. 1 ustawy z dnia 27 kwietnia 2001 r. Prawo ochrony środowiska (Dz. U. z 2022 r., poz. 2556 z późn. zm.) oraz § 2 pkt 1 rozporządzenia Ministra Środowiska z dnia 2 lipca 2010 r. w sprawie rodzajów instalacji, których eksploatacja wymaga zgłoszenia (Dz. U. 2019 poz. 1510), zgłaszam rozpoczęcie użytkowania oczyszczalni ścieków o wydajności nie przekraczającej 5 m3 na dobę w ramach zwykłego korzystania z wód:

1.	Adres i nr działki, na której terenie prowadzona jest eksploatacja przydomowej oczyszczalni ścieków:
…………………………………………………………..……………………………………………………………….……………………………………….………………………………………………………………
2.	Przeznaczenie oczyszczalni (właściwe zaznaczyć):
•	na potrzeby własne gospodarstwa domowego 
•	na potrzeby własne gospodarstwa rolnego 
3.	Rodzaj i ilość wprowadzanych ścieków w określonym czasie: 
………………………………………………………………………………………….…………………………………………………………………………………………………….
4.	Czas funkcjonowania instalacji: praca cały rok /okresowo (podać okres) ............................
5.	Opis stosowanych metod ograniczenia ilości ścieków:
…………………………………………………………………………………….………………………………………………………………………………………………….…………………………………………………………………………………………….………………………………………………………………………………………………….…………………………………………………………………………………………………………………………..
6.	Informacja, czy stopień ograniczenia ilości i rodzaju wprowadzanych ścieków jest zgodny z obowiązującymi przepisami:
……………………………………….……………………………………………………………………………………………………………………….……………………………………………………………………………………………….……………………………………………………………………………………………….………………………………………………………………………………………………………………………….……

Załączniki:

1.	Kopia mapy sytuacyjno-wysokościowej z naniesieniem lokalizacji oczyszczalni ścieków  lub powykonawczej inwentaryzacji geodezyjnej (oryginał do wglądu).

2.	Kopia zgłoszenia z Wydziału Budownictwa i Architektury Starostwa Powiatowego w Biłgoraju na budowę przydomowej oczyszczalni ścieków z adnotacją Starostwa o nie wniesieniu sprzeciwu (oryginał do wglądu).

3.	Kopia certyfikatu, aprobaty technicznej przydomowej oczyszczalni ścieków (oryginał do wglądu).

4.	Dowód uiszczenia opłaty skarbowej - 120 zł. 
•	Zwolnienie z opłaty:
Na podstawie art. 2 ust. 1. pkt 2 ustawy z dnia 16 listopada 2006 r. o opłacie skarbowej (Dz. U. 2022 poz. 2142 z późn. zm.), zwalnia się z opłaty skarbowej dokonanie zgłoszenia w sprawach budownictwa mieszkaniowego. W przypadku podlegania zwolnieniu z opłat, należy dołączyć oświadczenie o wykonaniu instalacji przydomowej oczyszczalni ścieków wyłącznie dla celów zapewniających właściwe funkcjonowanie budynku mieszkalnego.

								………………………………………….
									(podpis zgłaszającego)

Pouczenie dla użytkownika instalacji:
-Zgodnie z art. 152 ust. 4 Prawo Ochrony Środowiska do rozpoczęcia eksploatacji instalacji można przystąpić, jeżeli organ właściwy do przyjęcia zgłoszenia w terminie 30 dni od dnia doręczenia zgłoszenia nie wniesie sprzeciwu w drodze decyzji. 
Sprzeciw, o którym mowa jest wnoszony w przypadku:
1) gdy instalacja objęta zgłoszeniem powodowałaby przekroczenia standardów emisyjnych lub standardów jakości środowiska;
2) gdy instalacja nie spełnia wymagań ochrony środowiska, o których mowa w art. 76 ust.2 pkt 1 i 2 ustawy Prawo Ochrony Środowiska.
- Eksploatujący oczyszczalnie jest obowiązany do dokonania zgłoszenia przed rozpoczęciem jej eksploatacji. 
- Eksploatujący jest obowiązany przedłożyć organowi właściwemu do przyjęcia zgłoszenia informację                          o rezygnacji z rozpoczęcia albo zakończenia eksploatacji, lub informację o zmianie danych ze zgłoszenia. Zgłoszenia takiego należy dokonać w terminie 14 dni od dnia rezygnacji z podjęcia działalności                                 albo zaprzestania działalności lub zmianie danych.