Frampol, dnia ..........................................
...............................................................
             	/imię i nazwisko/

..............................................................
	            /zamieszkały/

..............................................................					
           /kod/		/poczta/

............................................................
	      /tel. kontaktowy/
						                	Burmistrz Frampola

WN I O S E K
o wydanie zezwolenia na usunięcie drzew i krzewów
Zwracam się z wnioskiem o wydanie zezwolenia na usunięcie drzew/a/, krzewów wyszczególnionych w tabeli:
Lp.	Gatunek drzewa/krzewu do wycięcia	Obwód pnia mierzony na wysokości 130cm	Ilość sztuk (m2) do wycięcia	

				

				

rosnących na nieruchomości oznaczonej numerem działki Nr ...................., obręb ......................... położonej w miejscowości .........................., gmina Frampol.
Teren na którym rosną drzewa/krzewy posiada następujące przeznaczenie: (np. działka budowlana, użytki rolne, nieużytki, pas drogowy drogi publicznej,  itp.) .................................................................................................................
Oświadczam, że jestem właścicielem/współwłaścicielem nieruchomości, na której rosną drzewa 
i krzewy wnioskowane do wycinki. 
Tytuł prawny do władania nieruchomością: własność, dzierżawa, użytkownik wieczysty, najemca, samoistny posiadacz, inny ................................................. (Jeżeli posiadacz nieruchomości nie jest właścicielem lub użytkownikiem wieczystym – do wniosku dołącza się zgodę jej właściciela).

Przyczyna i termin zamierzonego usunięcia drzewa i/lub krzewu............................................ ........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
W załączeniu:
1.	rysunek lub mapa określające usytuowanie drzewa lub krzewu w stosunku do granic nieruchomości i obiektów budowlanych istniejących lub budowanych na tej nieruchomości.
Oświadczam, że prowadzę/nie prowadzę działalności gospodarczej, a usuniecie drzew (krzewów) jest/nie jest z nią związane.
Świadomy(a) odpowiedzialności karnej za podanie w niniejszym wniosku nieprawdy zgodnie z art. 233 KK, potwierdzam własnoręcznym podpisem prawdziwość danych, zamieszczonych powyżej.
Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych dla potrzeb Urzędu Miejskiego we Frampolu zgodnie 
z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. Nr 133, poz. 883 ze zm.).
Pouczenie 
Jeżeli wniosek nie czyni zadość powyższym wymaganiom należy z mocy art. 64 § 2 KPA wezwać wnoszącego podanie do usunięcia braków w terminie 7 dni z pouczeniem, że nieusunięcie tych braków spowoduje pozostawienie podania bez rozpatrzenia.
W przypadku, gdy nieruchomość jest współwłasnością należy dołączyć pisemną zgodę wszystkich współwłaścicieli.
Jeżeli posiadacz nieruchomości nie jest właścicielem lub użytkownikiem wieczystym – do wniosku należy dołączyć zgodę właściciela na usunięcie drzew lub krzewów.
									..........................................
									/czytelny podpis Wnioskodawcy/